Seton; Megjithëse kuptimi i fjalëpërfjalshëm i tij është "flokë të trashë dhe të fortë", ai i referohet materialeve sintetike dhe inerte të përdorura për të siguruar një fistulë drenazhimi të hapur në kirurgjinë e glaukomës. Për herë të parë në 1906, Rollet dhe Moreau krijuan idenë bazë të kirurgjisë së ardhshme të setonit duke vendosur "flokët e kalit" në një hapje paracenteze për të reduktuar presionin intraokular (IOP) në një pacient me glaukomë absolute. Zorab bëri një procedurë të ngjashme me një fije mëndafshi në vitin 1912 dhe e quajti atë "akuoplastikë". Në vitet e mëvonshme, ari, tantal, platin, kërc dhe silikoni u përdorën për këtë qëllim, por rezultatet e tyre afatgjata ishin të pasuksesshme.Molteno zhvilloi implantin e parë të tubit në vitin 1969 duke vendosur një pllakë akrilike të lidhur me tubin e vendosur në dhomën e përparme. në nivelin e limbusit. Më vonë, me modelin e ri të implantit që ai aplikoi në rajonin ekuatorial në vitin 1976, ai formoi bazën e implanteve të tubave që përdoren sot.
FIZIOLOGJIA E IMPLANTEVE
Qëllimi kryesor i fiziologjia e implantit; Është transporti i humorit ujor në sipërfaqen e pllakës episklerale në rajonin post-ekuatorial me ndihmën e një tubi të vendosur në dhomën e përparme. Meqenëse një kapsulë nuk është formuar ende rreth pllakës episklerale në 4-6 javët e para, nuk ka rezistencë ndaj kalimit të lëngjeve nën Tenon. Pas kësaj periudhe, një kapsulë fibrovaskulare zhvillohet rreth pllakës episklerale. Nuk ka lidhje të ngushtë midis pllakës episklerale dhe kapsulës, por ekziston një zonë filtrimi në mes ku qarkullon humori ujor. Humori ujor kalon përmes hapësirës midis qelizave epiteliale në kapsulën e blozës me difuzion pasiv dhe arrin në kapilarët orbitalë dhe enët limfatike. Molekulat e lateksit me një diametër prej 0,2 μm janë treguar se kalojnë nëpër murin e kapsulës. Presioni brenda kapsulës është i barabartë me presionin e dhomës së përparme. Faktorët më të rëndësishëm që ndikojnë në suksesin e implantit janë sipërfaqja e fshikëzës dhe përshkueshmëria e murit të kapsulës. Me fjalë të tjera, një kapsulë e hollë dhe e gjerë do të thotë IOP më e ulët.
INDIKACIONET
Grupi tregues për implantet e tubave; Këto janë raste të glaukomës refraktare në të cilat kontrolli i IOP nuk mund të arrihet pavarësisht trajtimit mjekësor maksimal të toleruar dhe operacionit filtrues me agjentë antifibrotikë. Megjithëse glaukoma neovaskulare kryhet si opsioni i parë për kirurgjinë e setonit, ajo zakonisht kërkon më shumë se një procedurë. Indikohet në rastet e këndit të hapur, këndit të mbyllur dhe glaukomës kongjenitale që nuk mund të kontrollohet pavarësisht një operacioni filtrimi. Është gjithashtu i përshtatshëm për t'u përdorur në glaukomën dytësore të uveitit, glaukomës pseudofakike, sindromave endoteliale iridokorneale, glaukomës dytësore ndaj keratoplastikës depërtuese, rritjes së epitelit në rritje dhe glaukomës dytësore pas operacionit të komplikuar të retinës. Meqenëse komplikimet që mund të ndodhin pas operacionit në tuba janë më problematike sesa operacioni i filtrimit të glaukomës, ato nuk duhet të merren parasysh në rastet kur operacioni primar i filtrimit mund të jetë i suksesshëm.
LLOJET E IMPLATIMIT
Dizajni i implantit zvogëlon rrjedhën e lëngut që kalon nëpër tubin e dhomës së përparme. Ai ndahet në dy pjesë në varësi të faktit nëse ka një sistem kufizues apo jo.
I. Implantet pa valvula
Nuk ka asnjë sistem për të parandaluar rrjedhjen e lëngut në tub nga dhoma e përparme në rajonin episkleral.
Implanti Molteno: Është implanti i parë i aplikuar. Ai përbëhet nga një tub silikoni 16 mm i gjatë (diametri i jashtëm 0,64 mm/diametri i brendshëm 0,30 mm) dhe një pllakë polipropileni e rrumbullakët me diametër 13 mm dhe trashësi 1,65 mm. Fundi i tubit hapet në pjesën e sipërme të pllakës episklerale. Sipërfaqja e pllakës është 135 mm2. Ka variacione të ndryshme të implantit Molteno. Në llojin e pllakave të dyfishta, dy pllaka të së njëjtës madhësi kombinohen me një tub silikoni për të krijuar një zonë më të madhe filtrimi. Kështu, sipërfaqja rritet në 270 mm2. Ky lloj mund të merret në konsideratë në rastet e glaukomës neovaskulare ku nevojitet një zonë më e madhe filtrimi.Në implantin pediatrik Molteno diametri i pllakës është 8 mm. Vitet e fundit, "Molteno Pressure Peak" është zhvilluar për të eliminuar problemet që lidhen me implantin që nuk përmban një sistem valvulash. Mendohej se duke krijuar një dhomë në formë trekëndore në sipërfaqen e sipërme të implantit pa ndryshuar dimensionet e tij, lëngu fillimisht do të grumbullohej në një dhomë të vogël prej 10.5 mm2 dhe më pas do të kapërcente rezistencën e kapsulës së sipërme Tenon dhe do të kalonte në një dhomë të madhe. zonë, e cila do të krijonte një rezistencë të caktuar në rrjedhën e lëngut. Megjithëse është implanti më i vjetër i prodhuar dhe ka rezultate afatgjata në lloje të ndryshme të glaukomës, disavantazhi i tij është se nuk përmban një sistem efektiv valvulash.Sot përdoret biomaterialet më fleksibël në vend të atyre të ngurtë në materialet e pllakave të setonit. implantet kanë dalë në pah. Lloji Molteno3, i prodhuar si gjenerata e tretë, ka një trashësi prej 0.7 mm dhe një trashësi prej 17 mm. Ka një dizajn pllakë drejtkëndëshe të bërë nga silikoni me një sipërfaqe prej 5 mm2 ose 230 mm2. Është implanti më i hollë i disponueshëm dhe ka një sipërfaqe të rritur në krahasim me modelin e vjetër, një pjerrësi të caktuar për implantim të lehtë dhe është bërë nga një material fleksibël si silikoni. Ky lloj implanti ka gjithashtu një sistem "presioni të pikut", por gjithsesi duhet të konsiderohet një implant pa valvula.
Implanti Baerveldt: Është një implant me një sipërfaqe të madhe që mund të vendoset në një kuadrant të vetëm. Ai përbëhet nga një tub silikoni me diametër të brendshëm 0,30 mm dhe një diametër të jashtëm 0,64 mm dhe një pllakë silikoni në formë veshkash me lartësi 0,84 mm të veshur me barium. Prodhohet në 2 madhësi të ndryshme, me sipërfaqe 250 mm2 (BG-103-250) dhe 350 mm2 (BG-101-350). Në pjatë janë shtuar vrima për të parandaluar ënjtjen e fshikëzës. Indet fibroze përparojnë nëpër këto vrima, duke reduktuar ënjtjen e fshikëzës. Ka përparësitë e implantimit lehtësisht për shkak të sipërfaqes së madhe, strukturës së hollë dhe fleksibël, si dhe të dukshmes radiologjikisht. Mund të implantohet në pars plana me shtojcën "Hoffmann elbow" (BG-102-350). Edhe pse nuk ka një strukturë valvulash, ajo ka një zonë të gjerë përdorimi për shkak të sipërfaqes së saj të madhe dhe implantimit të lehtë. Në krahasim me valvulën e glaukomës Ahmed, një tjetër implant i përdorur shpesh sot, arrihen rezultate më të suksesshme falë saj. Sipërfaqja më e madhe, megjithatë, ai nuk përmban një valvul. Disavantazhi i hipotonisë që mund të haset në periudhën e hershme është Implanti Schocket: Ky implant, i njohur gjithashtu si Shunti i tubit të dhomës së përparme në një brez rrethues (ACTSEB), përbëhet nga një 30 mm i gjatë (diametri i brendshëm 0,30 mm, diametri i jashtëm 0,64 mm) tub silastik (Storz N- 5941-1); Mund të përgatitet nga kirurgu duke montuar brezin e perimetrit silikoni No:20 (sipërfaqja 300 mm2) ose No:220 (sipërfaqja 450 mm2) në brazdë brenda tij me suturë najloni 10/0. Shiriti i përgatitur vendoset në ekuator në 360°. Megjithëse është implanti më i lirë dhe ofron një zonë të gjerë filtrimi, përdorimi i tij është i kufizuar sepse kërkohet diseksion 4 kuadrante. Megjithatë, sidomos në rastet kur cerklazhi është kryer më parë për shkak të shkëputjes, shkalla e suksesit të implantit të marrë nga kombinimi i brezit ekzistues me një tub është raportuar 86% në 1 vit.
II. Implantet me valvula
Rrjedha e lëngut në tub kontrollohet nga disa vlera presioni. Ato përmbajnë sisteme të ndryshme (valvula, membranë, matricë rezistente, etj.) që do të sigurojnë rrjedhje të brendshme.
Valvula Croupin: Shembulli i parë i këtij implanti vendoset nën flapin skleral 2-3 mm pas limbusit dhe formon një Sistemi i valvulave të palosshme me të çara horizontale dhe vertikale në fund të tubit.Përmbante një tub translimbal. Modeli i fundit i përdorur sot përbëhet nga një disk ovale episkleral silikoni (13×18 mm) dhe një tub me të njëjtin mekanizëm valvulash. Trashësia e saj është 1.75 mm dhe sipërfaqja e saj është 180 mm2. Presioni i funksionimit të valvulës është midis 9-11 mmHg.
Joseph Valvi: Ngjashëm me implantin Shocket, ai përbëhet nga një shirit silikoni 9 mm i gjerë, 85 mm i gjatë dhe 1 mm i trashë dhe një tub silikoni (diametri i brendshëm 0,38 mm, diametri i jashtëm 0,58 mm) i lidhur me të. Një çarje e gjatë dhe e hollë në sipërfaqen e sipërme të tubit të silikonit funksionon si një valvul. Presioni i hapjes së tubit është 4 mmHg. Edhe pse është bërë në dy lloje të ndryshme (360°/sipërfaqja 765 mm2 dhe 180°/sipërfaqja 383 mm2), sot nuk përdoret.
Shunt i pompës së bardhë të glaukomës: Është një implant silikoni me një pjesë. . Ai përbëhet nga një tub i brendshëm me një diametër të jashtëm 0,64 mm dhe një diametër të brendshëm 0,32 mm, krahë anësore të qepura dhe dy valvola njëkahëshe, dhe një tub i jashtëm që i lidh ato (diametri i jashtëm 1,4 mm, diametri i brendshëm 0,6 mm). . Sipërfaqja është 280 mm2. Mekanizmi i valvulës funksionon midis 5-15 mmHg. Sot nuk përdoret.
Rregullator i presionit të glaukomës së optimizuar: Është një modifikim i implanteve të para translimbale. Sipërfaqja është 18 mm2. Ai përbëhet nga një tub i bërë nga matricë polimetakrilate dhe një trup silikoni i lidhur me të. Janë tre modele që ndryshojnë sipas numrit të kalimeve kapilare që përmbajnë. Me rritjen e gjatësisë së rrugëve, rrjedha e lëngut zvogëlohet. Sot nuk përdoret shumë.
Valvula Ahmed Glaukoma: Përbëhet nga një pllakë polipropileni ovale në formë dardhe (13×16 mm) dhe një tub silikoni i ngjitur në të (diametri i brendshëm 0,32 mm, diametri i jashtëm 0,64 mm). Lartësia e saj është 1.9 mm dhe sipërfaqja e saj është 184 mm2 (Model S2). Në sipërfaqen e sipërme të trupit të pllakës, dy membrana të hollë elastomeri silikoni janë të tendosura dhe të montuara përpara hyrjes së tubit. Humori ujor në tub kalon midis këtyre membranave dhe rrjedha e lëngut ndeshet me një rezistencë të caktuar për shkak të efektit të "diafragmës venturi" të krijuar nga këto gjethe silikoni të vendosura në tension. Ger Forca midis 8-12 mmHg e krijuar nga gjethet e holla të silikonit krijon një efekt valvul dhe lëngu rrjedh drejt rezervuarit brenda valvulës. Sipas "parimit hidrodinamik të Bernoulli", shpejtësia e kalimit të lëngut nga një tub i gjerë në një zonë më të vogël daljeje rritet. Prandaj, pishina e rezervuarit u ndërtua sipas një dizajni gradualisht ngushtues. Janë tipi pediatrik (Mode S3) me sipërfaqe 96 mm2 dhe tipi i dyfishtë (Model B1) me sipërfaqe 364 mm2. Llojet e vetme (Model FP7), pediatrike (Model FP8) dhe dy pllaka (Model FX1) të këtyre modeleve të bëra nga materiale silikoni tani po zëvendësojnë materialet e vjetra të forta të polipropilenit. Janë prodhuar gjithashtu bashkëngjitje speciale.
Valvula Ahmed Glaukoma është implanti me tuba më i aplikuar sot, me rezultate të hershme dhe të avancuara.Megjithëse sipërfaqja është një disavantazh për suksesin e këtij implanti, modelet e reja mund të përdorin material silikoni, përmbajnë një sistem të mirë valvulash dhe Avantazhi më i rëndësishëm është aftësia për të aplikoni pllaka të dyfishta kur është e nevojshme.
TEKNIKA KIRURGJIKE
Ekzaminimi biomikroskopik vlerëson formacionet e segmentit të përparmë si konjuktiva, këndi i dhomës së përparme dhe thjerrëzat. Për vendosjen e implantit, zgjidhet zona ku konjuktiva është më e lëvizshme. Vëmendje i kushtohet mungesës së sinechiave anteriore periferike (PAS), neovaskularizimit dhe transparencës së kornesë ku tubi hyn në dhomën e përparme. Hapja konjuktivale lidhet me dimensionet e implantit. Në implantet me një pjesë, përgjithësisht preferohet kuadranti i sipërm temporal, sepse krijon sipërfaqe maksimale dhe nuk bie në kontakt me muskujt e zhdrejtë. Implantimi në pjesën e sipërme të hundës nuk duhet të preferohet sepse mund të shkaktojë "sindromën e fituar të pjerrët superiore".
Ajo fiksohet në sklera me një suturë jo të absorbueshme (5/0 poliestër ose najlon) përmes vrimave në pllakë episklerale 10-12 mm pas limbusit.Nuk përmban sistem valvulash.Për implantet është e nevojshme të kryhet "lidhja e përkohshme e tubave" për të parandaluar hipotoninë në periudhën e hershme postoperative.
Kryesore nga këto teknika janë;
Ndërhyrja me dy faza: Pllaka episklerale është e qepur në sklera. Megjithatë, tubi nuk vendoset në dhomën e përparme. Trabekulektomia kryhet nga një kuadrant tjetër.Si faza e dytë tubi hiqet brenda 4-6 javësh.
Lexo: 0
